肿瘤诊断:原发性肝癌的检查诊断

原发性肝癌

【病史采集】原发性肝癌早期多无典型的临床症状,部分症状常为慢性肝病所致,在中晚期始出现典型表现。在我国,肝癌患者大多数伴有HBV阳性和肝硬化的存在。因此,在病史方面应重视早期发现。

1.了解肝炎、肝硬化的病史,有无反复出现肝功能异常伴甲胎蛋白的升高。

2.普查时有无肝功能、甲胎蛋白、肝脏影像学的异常。

3.近期有无上腹胀、疼痛(肝区)、上腹肿块、食欲减退、乏力、体重下降、消瘦、发热、腹泻、黄疸等表现。

【物理检查】腹壁静脉有无曲张,上腹部有无隆起。肝脏有无肿大及肿块,肿块大小,表面是否光滑,活动度,肿块质地,有无压痛,肝区有无叩击痛。脾脏是否肿大,有无腹水,肝区有无血管杂音。有无黄疸、肝掌、蜘蛛痣、下肢水肿、皮下结节、锁骨上淋巴结肿大等。

【辅助检查】

1.实验室检查:(1)甲胎蛋白测定(AFP):AFP对肝癌的诊断在各种诊断方法中专一性仅次于病理诊断,其阳性率达60~70%,为目前最好的早期诊断方法,亦可作为反映病情变化和治疗效果的指标。(2)r谷氨酰转肽酶同功酶(GGT-Ⅱ):此项检查对肝癌的敏感性较高,尤其对AFP阴性肝癌病人的阳性检出率达72.7%。(3)岩藻糖苷酶(AFU):在肝癌病人血清中AFU的活性明显高于肝硬化和转移性肝癌,对肝癌阳性率较高,在AFP阴性的肝癌和小肝癌阳性率达70.8%。(4)异常凝血酶原(DCP):在AFP阴性肝癌,其阳性率为61.9%,可作为AFP阴性或低AFP肝癌的辅助诊断。(5)5’核苷酸磷酸二脂酶同功酶V(5’-D-V):80%肝癌病例有此酶的表现,但转移性肝癌的阳性率甚至更高。(6)铁蛋白(Fer):约90%的肝癌病例含量增高,但在转移性肝癌、肝炎、肝硬化、心脏病、乳腺癌及各种感染性疾病等皆有增高。(7)癌胚抗原(CEA):在肝癌病例中70%增高。但在转移性肝癌、结肠癌、乳腺癌、肝硬化、慢性肝炎等病例中亦有增高。(8)硷性磷酸酶(ALP):约20%肝癌病例此酶活性增高。但在转移性肝癌、梗阻性黄疸亦见增高。对肝癌诊断仅作参考。(9)肝功能及乙肝抗原抗体系统检查仅提示肝癌的肝病基础。

2.影像学检查:(1)超检查:B超检查是肝癌诊断中最常用和有效方法,它可确定肝内有无占位病灶,其为实质性或液性占位,明确肝癌具体部位和邻近血管、组织器官关系及有无播散等。(2)CT扫描:作为肝癌定位诊断的常规检查。在肝癌诊断中可明确病灶位置、数目、大小及其与重要血管的关系,尤其增强扫描有助鉴别肝血管瘤。(3)磁共振显像(MRI):对肝癌的定位和定性有一定的价值。对软组织的分辨力优于CT,在良恶性肝内占位,尤其与血管瘤的鉴别可能优于CT。(4)肝血管造影:此项检查已成为肝癌诊断中的重要手段和肝癌治疗的重要方法。但此方法属侵入性技术。检查的指征为:1)临床疑为肝癌或AFP阳性而其它显像阴性者;2)各种显像方法结果不一致或难以确定占位病变性质者;3)疑有卫星病灶需作CTA者;4)肿瘤较大需作肝动脉栓塞疗法者。(5)放射性核素肝脏显像:核素肝脏显像可以显示出肝脏的大小、位置、形态和功能,对肝脏占位性病变的定位和定性诊断等有重要参考价值,为临床上常用的检查方法之一。

3.腹腔镜和肝穿:腹腔镜诊断肝癌已趋少用,因位于肝脏深部、膈顶的肿瘤以及不在表浅的小肝癌难窥见。AFP阴性的肝内占位病变,各种手段均难定性,其部位又在可窥见范围内者,仍不失为一种可供选用的诊断方法。肝穿刺,在非手术治疗的病人,为取得确切病理诊断者,可在B超引导下细针穿刺。对诊断不清,尤其是肝癌可能性较小的病人,仍有一定价值。对疑有肝癌病人,已不作常规使用,因仍有针道种植和导致肝癌结节出血的可能。

【诊断】

1.AFP大于或等于500ng/L持续1月以上,或大于或等于200ng/L持续2月以上,并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤等。

2.肝癌的临床表现,如肝区疼痛,肝肿大,上腹肿块,纳差,乏力,消瘦,发热,腹泻,腹水,下肢水肿,锁骨上淋巴结肿大等体征。

3.超声显像,CT,MRI,核素扫描,肝动脉造影和酶学检查的异常。4.病理诊断:分为肝细胞癌、胆管细胞癌、混合性肝癌。

 

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